Stimulações da medula espinal Papel na gestão dos sintomas da doença crônica Dr. Simon Thomson, MBBS, FRCA, FIPP, FFPMRCA Presidente anterior, International Neuromodulation Society, 2015- Consultor em Gerenciamento da Dor e Neuromodulação Hospitais da Universidade de Basildon e Thurrock NHS FT, Reino Unido Desde a primeira entrada da terapia Uso rotineiro na década de 1980, avanços continuaram, que permitem adaptar mais adequadamente a terapia às necessidades individuais de cada paciente. Novos projetos de chumbo fornecem um controle mais preciso do campo elétrico e dispositivos cada vez mais sofisticados oferecem uma variedade de parâmetros de estimulação. Um novo avanço tem sido a consciência de que a redução da dor pode ser alcançada sem evocar sensações perceptíveis. A US Food and Drug Administration (FDA) primeiro aprovou SCS em 1989 para aliviar a dor crônica por danos no nervo no tronco, braços ou pernas. A terapia agora representa cerca de 70 de todos os tratamentos de neuromodulação. Espera-se que esse número cresça para gerenciar uma variedade de condições crônicas de longo prazo. SCS é usado para tratar a dor que é principalmente de origem neuropática, ou seja, a dor decorrente de danos nos nervos e não tem um propósito protetor. O dano no nervo pode ter ocorrido por acidente, lesão ou doença. A terapia SCS é mais comumente indicada na dor neuropática nas costas e nas pernas, tipicamente observada em 25 pacientes após a cirurgia de costas. Cada vez mais SCS é usado para evitar a cirurgia de costas inútil. A segunda indicação mais comum é tratar a dor associada à síndrome de dor regional complexa. A terceira é a dor associada à dor neuropática periférica causada por dano nervoso além da coluna vertebral ou do cérebro, por exemplo, de infecção viral, trauma, cirurgia ou diabetes. Outros usos-chave estão na dor causada por isquemia ndash um problema do sistema circulatório envolvendo um fornecimento insuficiente de sangue oxigenado para ndash de tecidos, como na isquemia de membros críticos crônicos, angina refratária e alguns distúrbios de vasculite resistentes ao tratamento que resultam de uma inflamação dos vasos sanguíneos . Além da dor neuropática e isquêmica, SCS tem sido demonstrada em vários casos de dor visceral crônica, como em pacientes selecionados com dor abdominal ou pélvica crônica, por exemplo, após cirurgia abdominal ou pélvica maior. Stimulação da medula espinalrsquos Função benéfica Nessas condições, os circuitos sensoriais e processuais normais da medula espinhal e do cérebro são alterados. A estimulação com SCS não só reduz os sinais de dor anormais atingindo o cérebro, mas também restaura os caminhos normais de inibição da dor que podem ter sido perdidos. Isso faz isso provocando as substâncias naturais de alívio da dor do corpo, que são neurotransmissores químicos, que são usados pelos nervos para se comunicar uns com os outros. Isso não só resulta em dor reduzida, mas também, na presença de isquemia, microcirculação melhorada. É importante selecionar adequadamente os pacientes que provavelmente se beneficiarão da terapia SCS. SCS não funciona para todos os pacientes com todos os tipos de dor. Dependendo dos estudos científicos, 50 a 70 pacientes adequados para SCS podem sofrer 50 redução na dor relatada no seguimento. Uma proporção ainda maior sofrerá uma redução de dor de 30. A dor neuropática a longo prazo tem um grande impacto nas medidas da qualidade de vida relacionada à saúde. A SCS nestas circunstâncias tem um efeito impressionante na melhoria da qualidade de vida. O SCS tem um melhor histórico no tratamento da dor nas costas e nas pernas neuropáticas do que repetir a cirurgia de costas ou o tratamento abrangente da dor sozinho. Nem todos os sistemas de saúde podem financiar SCS para todas as condições mencionadas, mas o nível de evidências clínicas e de custo efetivo apóia seu uso para indícios de dor neuropática e em algumas economias de saúde, tanto para dor isquêmica como visceral. Optando pela estimulação da medula espinhal Os pacientes que são considerados para SCS geralmente sofreram dor crônica por mais de um ano. A dor crônica tem um impacto físico e emocional, de modo geral, o sofredor tem necessidades complexas que precisam ser avaliadas. Primeiro, entende-se o diagnóstico correto e o mecanismo de dor, e então o impacto psicológico é avaliado. A idéia é não só determinar se eles são bons candidatos, mas também apoiá-los através do processo de melhoria da saúde. Isso pode incluir aprender melhores estilos de enfrentamento da dor, reduzir a dependência do hábito de formar medicação e aprender a restaurar gradualmente a função física. O seu médico pode ser assistido por outros profissionais de saúde que trabalham na equipe multidisciplinar. O próprio procedimento de estimulação da medula espinhal propriamente dito pode ser feito por especialistas em dor, anestesiologistas, neurocirurgiões, médicos de reabilitação ou outros especialistas treinados. Implantar um dispositivo SCS é um procedimento complexo mas minimamente invasivo e é melhor realizado por especialistas treinados e experientes. Neuromodulação com SCS Começa com uma fase de teste Implantando o estimulador é um processo de dois estágios. Enquanto observa um monitor, o médico orientará uma agulha oca no espaço peridural acima do canal da coluna vertebral. Através desta passagem, um ou mais fios finos são roscados, cada um carregando uma série de pequenos contatos elétricos ao longo do final. Os cabos estão ligados a uma fonte de alimentação que oferece uma corrente leve. Com o feedback do paciente, o médico irá ajustar a posição dos eletrodos até que a área da dor seja coberta por uma sensação de formigamento chamada parestesia (esta técnica é chamada de mapeamento topográfico). Uma vez que a posição é escolhida, o chumbo é seguro no lugar. Outras técnicas podem confiar em um alvo anatômico coberto com contatos elétricos confirmados por raios-X. Em vez de inserir um chumbo cilíndrico, alguns neurocirurgiões preferem fazer um pequeno procedimento cirúrgico e colocar diretamente um eletrodo tipo paddle onde a estimulação será entregue. Normalmente, um período de avaliação é oferecido e, na maioria das economias de saúde, o reembolso de um sistema permanente só será fornecido se uma resposta adequada a este período experimental for alcançada. Por exemplo, uma resposta geralmente é considerada adequada se a dor for reduzida em pelo menos 50, embora a melhoria da função e do nível de atividade também possa ser considerada. O paciente gasta um período de teste de cerca de sete dias (às vezes menos vezes mais) com um gerador de pulso externo que é carregado em um cinto ou em um bolso. Alguns especialistas em cuidados de saúde questionam o benefício de um período prolongado de teste se a indicação e a avaliação multidisciplinar forem de apoio com respostas satisfatórias na mesa do paciente. A equipe explicará como usar o dispositivo estimulador e como os resultados relevantes serão avaliados. Normalmente, o período de teste é realizado em casa. Os pacientes recebem uma unidade de controle externa de mão. Isso permite que eles alternem entre programas ao longo do dia para obter a cobertura desejada em diferentes posturas, como sentar ou deitar. Existem algumas precauções sobre onde e quando usar estimulação ativa, no entanto. Não é aconselhável ativar a estimulação durante o uso de equipamentos pesados ou de condução. A Implantação Permanente é a Segunda Fase Depois de tentar a terapia por cerca de uma semana, um paciente que experimentou uma redução na dor em pelo menos metade pode optar por continuar o tratamento com um sistema permanente. Alguns praticantes usarão a liderança existente do teste e outros terão removido anteriormente e inserirão novos leads. Para os pacientes que escolhem uma opção SCS permanente, uma fonte de energia implantável, em torno do tamanho de um rosto de relógio manrsquos, geralmente é implantada sob o ndash da pele, tanto na parte superior da parte superior da mata, quanto na parede torácica superior ou na área abdominal. A gestão do sistema SCS requer algum controle e compromisso por parte do paciente. Enquanto a incisão feita no paciente retorna geralmente cicatrizando após vários dias, a dor cirúrgica do gerador ou receptor de pulso implantado pode durar até seis semanas. Os pacientes são aconselhados a evitar movimentos de alongamento ou torção que possam deslocar o sistema. Formas para alimentar a estimulação elétrica O gerador de impulsos implantável (IPG) contém as conexões de bateria, microprocessador e alimentação completamente seladas dentro de uma tampa de titânio. Existem dois tipos diferentes de fontes de energia implantáveis, a célula primária (não recarregável) e a bateria recarregável. Um terceiro tipo de dispositivo não possui bateria, mas pode ser alimentado por indução ou frequência de megahertz a partir de fontes externas de energia aplicadas de perto. Os dispositivos celulares primários geralmente são maiores e menos onerosos, mas terão uma duração limitada da expectativa de vida. Eles são incapazes de suportar as demandas de energia de muitos dos novos parâmetros de estimulação de subpercepção. No entanto, eles são mais fáceis de usar e, se usados em taxas padrão, podem durar até cinco anos antes de serem substituídos cirurgicamente. As baterias recarregáveis são carregadas por indução com uma unidade de carregamento posicionada sobre o IPG por uma hora ou duas a cada poucos dias, dependendo do uso e programação preferida. Um dispositivo recarregável pode durar, dependendo do fabricante, entre 10 e 25 anos. Considerações Futuras sobre o Tratamento SCS Os projetos de chumbo continuam a evoluir para uma melhor função. Ao longo das décadas, os contatos principais aumentaram de um a quatro para oito e 16 contatos elétricos. O objetivo não é apenas tratar a dor de vários locais, mas também poder controlar melhor o campo elétrico para que o alívio da dor possa continuar por muitos anos sem necessidade de um procedimento de revisão. Os exames de RM em medicina tornaram-se cada vez mais comuns. Alguns fabricantes criaram dispositivos SCS que agora podem estar presentes com segurança durante uma ressonância magnética, desde que a orientação do fabricante seja seguida. Novos parâmetros de estimulação de subpercepção podem resultar em redução da dor sem a consciência de estimulação do paciente. No SCS convencional, a estimulação cria sensações de formigamento na área de dor coberta chamada parestesia. À medida que os profissionais ganham experiência, eles observam que alguns pacientes preferem a parestesia e outros parestesias livres. Alguns pacientes, se o dispositivo permitir, gostam de alternar entre os dois dependendo das circunstâncias da dor. O benefício máximo da SCS pode depender da constância e consistência da estimulação. Os sistemas de feedback que utilizam um acelerômetro interno permitem alternar automaticamente entre os programas predefinidos correspondentes a cada posição do corpo. Um novo fabricante tem a tecnologia para medir os efeitos da medula espinhal da SCS e ajustar automaticamente a força de sua estimulação para manter a estimulação terapêutica constante. Os riscos potenciais de Therapyrsquos, benefícios e novas orientações Ocasionalmente, os pacientes experimentam complicações do dispositivo, como um chumbo deslocado, eletrodo fraturado internamente ou mau funcionamento do dispositivo. Contudo, as principais complicações são raras, embora no pior das complicações do implante possam incluir paralisia, lesão nervosa e morte. As taxas de complicações geralmente devem ser menores nas mãos de um profissional experiente. Os problemas médicos mais frequentemente observados estão sangrando no local do implante ou infecção. Em tais casos, a remoção do dispositivo e o tratamento antibiótico são geralmente necessários. As taxas de infecção podem ser tão baixas quanto 1, mas podem aumentar para 4 em alguns centros. As complicações mecânicas, como a migração de chumbo, estão a diminuir devido à tecnologia melhorada e técnica qualificada. A dor persistente no local de ancoragem principal e no bolso do gerador de pulso implantável é importante em 20 dos pacientes e até 5 dos pacientes necessitam de uma revisão de bolso para conseguir um melhor conforto. Os resultados a longo prazo com SCS são variáveis. A maioria dos pacientes continua com boa redução da dor. Alguns acham que sua condição de dor a longo prazo se resolve, mas alguns desenvolvem tolerância aos efeitos da estimulação. A nova programação de sub-limiar pode restaurar o alívio da dor em alguns desses casos de tolerância à estimulação. Outros pacientes precisarão de diagnóstico adicional e tratamento da dor e alguns precisarão de uma revisão do procedimento SCS. Nos estudos de economia da saúde, estima-se que o custo de um sistema SCS se pague dentro de três a quatro anos em relação aos cuidados habituais. Os pacientes que se beneficiam têm menos visitas médicas, reduzem o uso de analgésicos, melhoram a qualidade de vida relacionada à saúde, melhor qualidade do sono, maiores níveis de atividade e podem ter maior probabilidade de voltar ao trabalho. Avanços rápidos expandiram as opções SCS. As técnicas para controlar melhor o campo elétrico com múltiplos contatos e sistemas de feedback e programas de estimulação de sub-percepção foram bem-vindas. Um novo alvo aprovado pela FDA para a neuroestimulação dentro do canal vertebral, enquanto isso, é o ganglio da raiz dorsal (DRG) ndash uma estrutura facilmente acessível na borda da coluna que desempenha um papel fundamental no desenvolvimento e gerenciamento da dor crônica. Avanços recentes permitiram estimulação DRG direcionada para estimulação subliminar precisa e constante para áreas de dor que, em alguns casos, foram evasivas. O resultado líquido de todas essas tecnologias é melhorar os resultados a longo prazo a um custo acessível em uma gama cada vez maior de pacientes. 14 de novembro de 2016 Atenção: Esta informação não deve ser usada como substituto do tratamento médico e do conselho. Sempre consulte um profissional médico sobre quaisquer questões ou preocupações relacionadas à saúde. As Opiniões do Shopping mostram aos comerciantes o que uma variedade de sistemas comerciais populares estão sugerindo em termos de longo ou curto mercado. As Opiniões levam até 2 anos de dados históricos e executam esses preços através de treze indicadores técnicos diferentes. Após cada cálculo, o programa atribui um valor de compra, venda ou retenção para cada estudo, dependendo de onde o preço reside em referência à interpretação comum do estudo. Por exemplo, se o preço estiver acima da média móvel do estoque, isso geralmente é considerado uma tendência ascendente ou uma compra. Nota . Uma segurança precisa ter pelo menos 101 dias de negociação ativo para gerar uma leitura de Opinião. Os indicadores de curto, médio e longo prazo são agrupados e calculados separadamente para seus grupos. O indicador geral é um composto de todos os 13 estudos listados na página. O valor do indicador é determinado pela adição dos totais para os diferentes grupos e pela divisão dessa soma pelo número de estudos no grupo. O indicador é expresso em termos de porcentagem. Se o total for maior que zero, então isto é um Buy. Se o total for zero, então isto é um Hold. Se o total for inferior a zero, então é uma venda. Para manter os resultados em um formato mais lógico, nós consideramos a opinião geral em 1.04 para manter o resultado final em múltiplos de 8 pontos percentuais, com exceção de uma compra ou venda de 100. É por isso que os indicadores de opinião serão exibidos como 8, 16. 88, 96 e 100, por exemplo, em vez do valor percentual exato. As opiniões são atualizadas a cada dez minutos ao longo do dia, usando dados atrasados das trocas. Suporte e resistência Esta seção mostra uma visão instantânea da Folha Cheat dos comerciantes com o último preço e quatro pontos de pivô separados (2 níveis de suporte e 2 pontos de resistência). O último preço mostrado é o último preço de negociação no momento em que a página de cotação foi exibida e não será atualizada a cada 10 segundos (como o último preço na parte superior da página de Cotações). O último preço será atualizado somente quando a página for atualizada. Os pontos pivô são usados para identificar o suporte intradiário, a resistência e os níveis alvo. O ponto de articulação e seus pares de suporte e resistência são definidos da seguinte forma, onde H, L, C são os dias atuais altos, baixos e fechados, respectivamente. Os pontos de suporte e resistência são baseados em preços de fim de dia e são destinados à sessão de negociação atual se o mercado estiver aberto ou a próxima sessão de negociação se o mercado estiver fechado. Força do sinal A força do sinal é uma medida a longo prazo da força do sinal em comparação com a força do sinal historicamente. A força pode ser uma das seguintes cinco leituras: o máximo é o mais forte que esse sinal tenha ocorrido no período histórico, e o mínimo é o mais fraco do sinal no período histórico. Quanto maior for o sinal, menos volátil será o sinal. Por exemplo, um sinal de compra máximo é menos provável que mude para um sinal de espera ou de venda do que um sinal de compra fraco. Um sinal de retenção não tem nenhuma força. Direção de sinal Direção do sinal BuySell A direção do sinal é uma medida de curto prazo (3 dias) do movimento atual do sinal. Independentemente se o sinal for uma compra ou venda, a direção é uma indicação de se o movimento de preço mais recente está acontecendo junto com o sinal. A direção do buysell pode ser uma das seguintes cinco leituras: Um sinal de compra com uma direção mais forte significa um sinal de compra que está se tornando mais forte. Da mesma forma, um sinal de venda com uma direção mais forte é cada vez mais forte. A direção vai com o sinal. Direção do sinal de espera A direção do sinal de um sinal de retenção é uma medição de curto prazo (3 dias) de onde o sinal está indo, seja em direção a um sinal de compra ou um sinal de venda. A direção de espera pode ser uma das seguintes cinco leituras: Um sinal de espera otimizado indica que o sinal está indo em direção a uma configuração de compra, e um sinal de espera de baixa indica que o sinal está indo em direção a uma configuração de venda. Barchart Opinion amp Trading Performance Barchart Opiniões adicionar informações de timing do mercado calculando e interpretando a força e a direção do sinal. Único para Barchart, Opiniões analisa um estoque ou commodity usando 13 análises populares em períodos de curto, médio e longo prazos. Os resultados são interpretados como sinais de compra, venda ou retenção, cada um com classificações numéricas e resumido com uma porcentagem geral de compra ou classificação de venda. Por exemplo, um preço acima da sua média móvel geralmente é considerado uma tendência ascendente ou uma compra. Cada Opinião exige seis meses de atividade comercial e executar os preços através de 13 indicadores técnicos diferentes. Indicadores compostos. Mostra o sinal para o TrendSpotter, um indicador Barchart proprietário. Indicadores de curto prazo. Mostra sinais para os 5 indicadores de curto prazo, com um sinal geral de curto prazo médio. Também inclui um Volume Médio de 20 dias. Indicadores de médio prazo. Mostra sinais para os 4 indicadores de médio prazo, com um sinal médio geral de médio prazo. Também inclui um Volume Médio de 50 dias. Indicadores de Longo Prazo. Mostra sinais para os 3 indicadores de longo prazo, com um sinal médio geral a longo prazo. Também inclui um volume médio de 100 dias. Média geral. Mostra o sinal médio geral para todos os indicadores, com Suporte, Resistência e Pivô. Opinião do instantâneo Este widget mostra como o Barchart Opinion geral mudou nos últimos 4 períodos (hoje, ontem, semana passada e mês passado).
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